Эффективность высокотехнологичных лазерных операций при глаукоме у лиц железнодорожного транспорта




Скачать 76.09 Kb.
Дата09.10.2016
Размер76.09 Kb.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГЛАУКОМЕ У ЛИЦ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА.

Леонова Е.С., руководитель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии

НУЗ «ДКБ на ст.Горький ОАО «РЖД», кандидат медицинских наук



Горынина О.А., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза

НУЗ «ДКБ на ст.Горький ОАО «РЖД»



Карауловская Е.А., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, НУЗ «ДКБ на ст.Горький ОАО «РЖД», кандидат медицинских наук

Щёкотов Е.В., врач Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза
Введение.

Основной целью системы железнодорожного здравоохранения является организация безопасности движения поездов в аспекте медицинского обеспечения. Координационные функции в обеспечении безопасности транспортного движения берут на себя не только служащие диспетчерского управления и регулирования, но и непосредственные исполнители – машинисты и их помощники. Важнейшей задачей железнодорожных врачебно-экспертных комиссий является определение состояния здоровья с учетом профессиональной пригодности как поступающих в железнодорожные учебные заведения, устраивающихся на работу, так и уже работающих на железной дороге. Существует ряд причин, по которым происходит дисквалификация среди работающих по классу «Глазные болезни», в числе которых глаукома занимает одно из ведущих мест, в связи с чем ранняя диагностика и современное лечение этого заболевания является весьма актуальным.

Согласно ведомственному приказу, определяющему допуск в профессии по 1 категории работ на железнодорожном транспорте глаукома 1-2 стадии даже при условии её компенсации и стабилизации является противопоказанием для группы машинистов и водителей. В ведомственных директивных документах при глаукоме определено применение миотиков и b-блокаторов, которые необходимо закапывать минимум 2 раза в день. Согласно этим же документам, лица, которым проводилось оперативное лечение, в том числе лазерное, первичной открытоугольной глаукомы 2 стадии, не могут быть допущены к работам в 1 группе. Учитывая современные возможности диагностики и лечения глаукомы, означающие прорыв в вопросах компенсации и мониторинга процесса, данное обстоятельство является избыточным ограничением.

Лазерная трабекулопластика как современная технология лечения первичной открытоугольной глаукомы, по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством, является неинвазивным высокотехнологичным методом, к тому же весьма эффективным, позволяющим компенсировать ВГД сроком до 5 лет [1,3]. С учетом этого мы пришли к выводу, что лиц указанных профессий после проведения лазерной трабекулопластики с компенсированным ВГД и сохраненными профессионально - значимыми зрительными функциями возможно допускать к работам в 1 категории.



Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности высокотехнологичного лазерного лечения, в том числе селективной лазерной трабекулопластики, у работников основных профессий на железнодорожном транспорте с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы 1 и 2 стадии, а также определение влияния данного метода на профессионально-значимые зрительные функции, профилактику и стабилизацию глаукомной оптической нейропатии.

Исследование проводилось на базе Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза НУЗ «ДКБ на ст.Горький ОАО «РЖД», где широко используется как лазерная линейная трабекулопластика (ЛЛТП) зелёным лазером, так и селективная лазерная трабекулопластика (СЛТП). В нашем исследовании всем пациентам была проведена СЛТП. Зоной воздействия лазерного излучения при СЛТП является вся область трабекулы вследствие большого размера пятна (400мкм-при СЛТП, 50 мкм-при традиционной ЛЛТП) [1,2,4]. Latina & Park и Latina & Sibayan, используя маломощный Nd:YAG лазер продемонстрировали изолированное разрушение пигментированных клеток трабекулярной сети (ТС) без термического поражения и без побочного повреждения окружающих непигментированных клеток и трабекулярных коллагеновых волокон. После экспозиции СЛТП in vivo на трабекулярной сетке не наблюдается образования мембраны из эндотелия, обычно имеющейся после ЛЛТП, с формированием которой связано снижение легкости оттока и повышение ВГД в поздние сроки после ЛЛТП [5,6]. Исключение термического и структурного разрушения ТС дает возможность проведения повторной процедуры СЛТП, в то время как ЛЛТП редко бывает эффективной после повторной попытки.



Материал и методы. Группу исследования составили 25 больных (16 глаз). Критерии отбора: работники Горьковской железной дороги - машинисты, помощники машинистов, диспетчеры, дежурные по станции и т.п. с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии, отсутствие ранее проводимых лазерных и хирургических операций, согласие больного на участие в исследовании, что предполагает аккуратное выполнение предписаний врача. До декабря 2008 года все исследуемые находились на максимальном гипотензивном режиме, закапывали 2 препарата: b-блокатор и препарат-аналог простагландинов F2α. При этом у всех пациентов не достигалась компенсация ВГД (у 20 больных отмечалась нестабильность ВГД, а у 5 – внутриглазное давление значительно превышало уровень толерантного). После первого обследования всем пациентам была проведена селективная лазерная трабекулопластика с последующей монотерапией препаратом Ксалатан. Исследование проводили в течение 4 месяцев. План обследования включил в себя полное углубленное клинико-физиологическое офтальмологическое обследование до проведения СЛТП, через 1, 3 месяца после операции. Дополнительно ВГД измерялось через 1 неделю после СЛТП.

Углубленное клинико-физиологическое офтальмологическое обследование включило в себя: анкетирование (исследование качества жизни и качества зрительной жизни исследуемых - международный опросник SF-36), проверка некоррегированной и коррегированной остроты зрения, авторефрактометрия, биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока, осмотр глазного дна (особое внимание уделялось состоянию ДЗН и слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС)), тонометрия (при необходимости тонография), пахиметрия с последующим вычислением толерантного ВГД, определение полей зрения (стандартная кинетическая периметрия), измерение электрической лабильности и порога электрической чувствительности, стандартная автоматизированная периметрия на периметре Humphrey (Carl Zeiss) по пороговой программе 24-2, оптическая когерентная томография (исследовали среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке (average thickness of retinal nerve fiber layer, RNFL), определение функционального состояния аккомодационного и мышечного аппаратов глаза, измерение пространственной контрастной чувствительности зрительной системы, определение сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению.



Результаты. Исследование качества жизни и качества зрительной жизни исследуемых проводилось путем анкетного опроса. Оценка качества жизни включает в себя: удобство применяемого лечения, побочное действие лекарственных препаратов, экономическую эффективность проводимых лечебных мероприятий. Через 1 месяц исследования на фоне проведённой СЛТП «Необходимость лечиться», как самую частую причину снижения качества жизни отметили лишь 28,5% больных по сравнению с 64,5% до проведения СЛТП. В целом все больные хорошо переносили операцию СЛТП. При анализе безопасности проведения СЛТП местных побочных эффектов не было выявлено ни у одного пациента. У всех больных было получено достоверное снижение ВГД: в среднем на 8,5% через 1 неделю после СЛТП, на 19% через 1 месяц и на 13% - через 3 месяца (р<0,001).

Первым этапом оценки результатов проведённого исследования явился анализ влияния высокотехнологичного лазерного лечения - СЛТП на профессионально-значимые функции зрительного анализатора у работающих железнодорожников. Результаты объективных офтальмо-физиологических исследований функционального состояния зрительного анализатора показали, что после операции СЛТП происходит небольшое статистически достоверное повышение остроты зрения вдаль как без коррекции на 4,2% (p<0.05), так и с оптимальной коррекцией на 3,2% через 4 месяца (p>0.05). Также имело место небольшое статистически достоверное приближение к глазу ближайшей точки ясного видения на 9,7% (p<0.01), увеличение объема абсолютной аккомодации на 23%, приближение к глазу ближайшей точки конвергенции на 8,7% (p <0.05) через 4 месяца после СЛТП. Анализ динамики изменения пространственно-контрастно-частотных характеристик за период 4 месяца показал достоверное повышение ПКЧ, особенно на низких и средних пространственных частотах. Мезопическое зрение и чувствительность к ослеплению - это те зрительные функции, которые наряду с пространственной контрастной чувствительностью страдают раньше всех других функций при глаукоме[3,4]. На фоне проведённой СЛТП через 4 месяца достоверно улучшились показатели сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению; без ослепления на 9,6%(p<0,001), с ослеплением на 18,3%(p<0,001). Анализ динамики изменения электрофизиологических показателей: порог электрической чувствительности снизился -3,5%(p<0.01), электрическая лабильность повысилась на 8% (p<0,01) через 4 месяца, что соответствует возрастной норме. При анализе данных стандартной кинетической периметрии в среднем получено расширение границ периферического поля зрения на 5-10 градусов. При анализе периметрических индексов (индекс MD, PSD) стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss) по пороговой программе 24-2 через 1, 3 месяцев после начала наблюдения было отмечено достоверное улучшение и стабилизация индексов, позволяющие судить об отсутствии прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Как показал анализ данных морфометрических исследований, на фоне проведённого высокотехнологичного лазерного лечения (СЛТП) с последующим переводом на монотерапию ксалатаном произошло достоверное увеличение толщины слоя нервных волокон в 3,45 мкм вокруг ДЗН на 2,6% (p<0,05)


Выводы.

1. Работающим по 1 категории на железнодорожном транспорте с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии при отсутствии компенсации ВГД на фоне медикаментозного лечения использовать высокотехнологичное лазерное лечение (СЛТП или ЛЛТП зелёным лазером).

2. Селективная лазерная трабекулопластика является безопасным и эффективным оперативным вмешательством.

3.После проведения селективной лазерной трабекулопластики происходит стабилизация глаукомной оптической нейропатии, повышаются профессионально-значимые зрительные функции

4. Предпочтительно использовать СЛТП для группы машинистов и водителей с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии как более щадящий вариант операции, сопровождающийся меньшим в сравнении с другими видами вмешательств количеством осложнений, обеспечивающий достаточно высокий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде.

5.Допускать к работе лиц 1 группы на железнодорожном транспорте с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии при условии компенсации ВГД и наличии стабильно высоких показателей профессионально-значимых зрительных функций (в соответствии с действующим приказом), в том числе после селективной лазерной трабекулопластики


Список литературы.

  1. Волков В.В. Глаукома открытоугольная - М., ООО “Медицинское информационное агентство”, 2008. – 358 с.

  2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия - М., МЕДпресс-информ, 2006. – 180 с.

  3. Лоскутов И.А. К вопросу о точности и постоянстве соблюдения пациентами предписанного режима гипотензивной терапии // Глаукома – 2005. - №4 с.47-50

  4. Нестеров А.П. Глаукома - М., ООО “ Медицинское информационное агенство”, 2008 – 256 с.

  5. Reardon G., Schwartz G.F., Mozaffari E. Patient persistency with pharmacotherapy in the management of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 13.– No. 4.– P. 44-52.

  6. Bayer A., Henderer J. Clinical predictors of latanoprost treatment effect // J.Glaucoma.– 2005.– Vol. 14.– No. 4.– P. 260-262.

©Горынина О.А.,2009г.


База данных защищена авторским правом ©infoeto.ru 2016
обратиться к администрации
Как написать курсовую работу | Как написать хороший реферат
    Главная страница