Форма заявления о выдаче универсальной электронной карты




Скачать 48.14 Kb.
Дата25.09.2016
Размер48.14 Kb.
Утверждена

приказом Департамента информатизации и связи Республики Марий Эл


от «15» ноября 2011 г. №124

(в редакции приказа Департамента информатизации и связи Республики Марий Эл

от «1» февраля 2012 г. №24)

Форма заявления о выдаче универсальной электронной карты



В уполномоченную организацию Республики
Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт



  1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество __________________________________________________

__________________________________________________


место для фотографии*


  1. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________

  2. Пол ________________________________________________

  3. Место рождения _____________________________________ ______________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

  1. Адрес места жительства (регистрации) __________________ ______________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

______________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)


  1. Адрес фактического пребывания________________________

______________________________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

______________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)



  1. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) __________________________________________________




  1. Документ, удостоверяющий личность ___________________

серия __________ № ___________ выдан «____»_________________ года ______________________________________________________________

(кем выдан)



  1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________

  2. Выбранный банк (из предложенного перечня банков заключивших договор, с федеральной уполномоченной организацией ОАО «Универсальная электронная карта») ______________________________________________________________

  3. Код отделения выбранного банка _______________________

  4. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ______________________________________________________________

  5. Адрес электронной почты (при наличии) _________________

  6. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) № (при наличии) __________________________________________________

  7. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________________________________________

  8. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________

  9. Сведения о наличии права гражданина на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ____________________________________

______________________________________________________________

(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

______________________________________________________________

(основание предоставления соответствующей льготы)



  1. Сведения о представителе гражданина ______________________________________________________________

фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц – наименование, ОГРН

______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан

______________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан

______________________________________________________________

контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации),
телефон (при наличии)

______________________________________________________________

подпись представителя (для физических лиц)

19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее – заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/


в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное

(указать причину)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг».

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона _____________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/ не согласен(на).

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной организацией ОАО «Универсальная электронная карта и уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл «Информсреда», а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. № 321 «Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты».

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл «Информсреда» и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:

______________________________________________________________

(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись

Д


ата заполнения _______________

Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи


Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________

Должность _______________________________________________

Дата приема заявления _____________________________________

М.П.


_______________________

подпись сотрудника

пункта приема-выдачи

Код пункта приема-выдачи _________

Серия заявления__________________



Номер заявления__________________
Штрих-код







<*>За исключением размещения фотографий лиц, не достигших
6-летнего возраста.

<**>За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от
27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».


База данных защищена авторским правом ©infoeto.ru 2016
обратиться к администрации
Как написать курсовую работу | Как написать хороший реферат
    Главная страница