Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей 14. 00. 21 «Стоматология»

На правах рукописи

УДК: 616.314-089.843

Гончаров Илья Юрьевич

Планирование хирургического этапа

дентальной имплантации при лечении пациентов

с различными видами отсутствия зубов,

дефектами и деформациями челюстей

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава»

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Федерального медико-биологического агентства России»

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент О.П. Дашкова

Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием его результатов декларированным ранее и ожидаемым эффектам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А.А. 1997; Гветадзе Р.Ш. 2006; Робустова Т.Г. 2003; Пашинян Г.А. 2000; Рабинович С.А. 2001; Ушаков А.И. 2002; Babbush C. 2001; Misch C.E. 1999).

Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному каче­ству дентальной имплантации, можно выделить следующие: недостаточная про­фессиональная подготовленность врачей; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена и частных клиник; «пресс» материальной заинтересованности в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях, и многие другие факторы (Олесова В.Н., Базикян Э.А. 2001, Лосев Ф.Ф. 2006., Дробышев А.Ю. 2008, Ушаков Р.В. 2005).

Однако имеется и ряд объективных факторов, приводящих к осложнениям, даже при отсутствии вышеуказанных. К ним можно отнести следующие:

• 
  Несовершенство и недостаточная информативность как клинических, так и инструментально-лабораторных методов местного обследования пациентов
  (Васильев А.Ю., Иванов С.Ю., 2008, Аржанцев А.П. 2008., Рабухина Н.А. 2006, Jacobs K. 2002, Edinger D. 2002).
  
• 
  Отсутствие объективных цифровых критериев посегментной оценки состояния и архитектуры зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией и реконструктивными вмешательствами (Миргазизов М.З., Козлова М.В., Панин А.М. 2008).
  
• 
  Отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Матвеева А.И. 2003, Лепилин А.В. 1997, Робустова Т.Г. 1996)
  
• 
  Сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике (Иванов С.Ю., Бучнев Д.Ю. 2006).
  
• 
  Отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Широков Ю.Е.2008, Ломакин М.В. 2006).
  
• 
  Отсутствие преемственности и последовательности в действиях специалистов как в пределах одного медицинского учреждения, так и между различными учреждениями (Миргазизов М.З. 2008., Малый А.Ю. 2003)
  
• 
  Незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов в них, ограничивающий их применение (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. 1991; Лепилин А.В. 2006; Параскевич В.Л. 2000).
  

1. 
   Разработать посегментную цифровую клинико-рентгенологическую классификацию зубочелюстных дефектов и деформаций.
   
2. 
   Разработать оперативную систему комплексного математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации с предимплантационными реконструктивными операциями на челюстях.
   
3. 
   Провести сравнительный анализ информативности и выявить объективные недостатки наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией.
   
4. 
   Усовершенствовать методики предимплантационного обследования пациентов, устранить их недостатки, повысить информативность, обосновать и отработать применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
   
5. 
   Усовершенствовать методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях за счет использования современных компьютерных технологий.
   
6. 
   Предложить алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
   
7. 
   Расширить возможности и качество применения отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» путем разработки мини-имплантатов и инструментария для их установки, а также гибких аналогов головок имплантатов.
   

1. 
   Впервые разработана посегментная цифровая клинико-рентгеноло-гическая классификация зубо-челюстных дефектов и деформаций
   
2. 
   Впервые разработана оперативная система комплексного математического анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.
   
3. 
   Определены четкие математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.
   
4. 
   Проведен комплексный сравнительный анализ информативности наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией, выявлены их недостатки и определены возможности их устранения.
   
5. 
   Усовершенствованы методики предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность, обосновано и отработано применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
   
6. 
   Усовершенствованы методики дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях за счет внедрения современных компьютерных технологий: спиральной компьютерной томографии черепа, трехмерного компьютерного моделирования области операции, виртуального размещения имплантатов, хирургических шаблонов и моделей челюстей, изготавливаемых методами быстрого прототипирования.
   
7. 
   Предложен алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
   
8. 
   В рамках отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» разработаны гибкие аналоги головок имплантатов, мини-имплантаты и инструментарий для их установки, что существенно расширило возможности их клинического применения и обеспечило более широкий охват различных групп населения РФ имплантологической помощью с применением отечественной системы имплантатов «ЛИКо».
   

• 
  проводить математический анализ клинической ситуации;
  
• 
  осуществлять математическое планирование дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях;
  
• 
  объективизировать показания и противопоказания к выбору того или иного вида имплантата или реконструктивной операции.
  

Внедрение оптимизированных методик обследования и модернизированных оперативных вмешательств позволяет избежать осложнений, повысить качество лечения пациентов.

Использование мини-имплантатов совместно с двухэтапными для временного протезирования на период остеоинтеграции обеспечивает возможность восстановления эстетической, речеобразовательной и жевательной функций, сохраняя работоспособность пациентов и их социальную активность.

Применение мини-имплантатов для фиксации съемных ортопедических конструкций позволяет уменьшить размеры протеза, улучшить его фиксацию, сократить период адаптации.

1. 
   Основные осложнения имплантологического лечения обусловлены объективными и субъективными врачебными ошибками при обследовании и планировании лечения.
   
2. 
   Разработанная клинико-рентгенологическая классификация ВШРКду (аббревиатура из начальных букв основных имплантологических параметров челюстей: Высота, Ширина, Расстояние, Кость, десна, угол) и оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает:
   

• 
  повышение качества обследования пациентов;
  
• 
  возможность математического анализа клинической ситуации;
  
• 
  возможность математического моделирования и планирования реконструктивных операций и имплантации;
  
• 
  обоснование показаний и противопоказаний к оперативному и ортопедическому лечению, выбор тактики действий врача, их юридическую защищенность.
  

3. 
   Модернизированные методики обследования и операций повышают качество обследования, планирования лечения, уменьшают риск осложнений, обеспечивают качественную реабилитацию пациентов.
   
4. 
   Разработка первых отечественных внутрикостных мини-имплантатов и гибких аналогов супраструктур в рамках имплантационной системы «ЛИКо» существенно расширяет возможности применения системы:
   
   • 
     мини-имплантаты обеспечивают возможность временного несъемного протезирования при установке одновременно с двухэтапными имплантатами, улучшают качество протезирования в детской практике, при лечении пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, позволяют применять их в челюстно-лицевом протезировании и в сложных клинических ситуациях;
     
   • 
     гибкие аналоги супраструктур обеспечивают возможность изготовления высокопрецизионных индивидуальных ортопедических супраструктур, необходимых при протезировании в сложных клинических ситуациях.
     

На базе Клинико-диагностического центра МГМСУ были обследованы 408 человек, обратившихся в МГМСУ в период с 2000 по 2008 г. для лечения по поводу множественного отсутствия зубов, для проведения дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от имеющейся патологии челюстно-лицевой области. Критериями рандомизации являлись: дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, наличие дефектов и деформаций челюстей, обусловленных атрофическими процессами, ятрогенией, врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами.

В первую группу включены 350 пациентов с различными видами отсутствия зубов, приобретенными дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей, требующими как дентальной имплантации, так и предимплантационной коррекции формы и размеров челюстей методами реконструктивно-восстановительных операций для обеспечения удовлетворительных условий для имплантации.

Во вторую группу включены 46 пациентов с диагнозом частичное или полное вторичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти, что требовало особой тактики в обследовании и лечении с учетом врожденной патологии.

Третью группу составили 12 детей (7 девочек и 5 мальчиков) в возрасте 8–12 лет, страдающие гипогидротической эктодермалльной дисплазией, с характерным для нее симптомокомплексом, включающим: множественное отсутствие зубов, деформации мозгового и лицевого отделов черепа и челюстей, что также требовало нестандартного подхода к планированию лечения, дентальной имплантации и протезированию.

Среди пациентов первой группы было 167 (47.7 %) мужчин и 183 (52.3 %), женщины в возрасте от 21 года до 67 лет. В эту группу вошли лица, обратившиеся за консультативной и лечебной помощью в период с 2000 по 2008 г. г., практически здоровые или без выраженных сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы отличались наличием сложных клинических ситуаций, требующих включения в комплекс реабилитации не только дентальной имплантации, но и предимплантационных костных реконструктивно-восстановительных операций, что было выявлено в ходе предварительного клинико-рентгенологического обследования. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что в группе преобладали пациенты в возрасте 41 – 60 лет 243 (69,42 %) человека в том числе – 110 (31,4 %) мужчин, 133 (38 %) женщины (проценты представлены от всего числа пациентов данной группы).

Показанием для проведения имплантации являлось отсутствие одного зуба – 9 (1,38 %) клинических случаев (кл.с.), включенные дефекты – 252 (38,65 %) кл.с., односторонний концевой дефект зубного ряда – 186 (28,52 %) кл.с., двухсторонние концевые дефекты – 189 (28,98 %) кл.с., полное отсутствие зубов на одной челюсти – 12 (1,84 %) кл.с., полная адентия – 4 (0,61 %) кл.с. Распределение пациентов по виду дефектов зубных рядов представлено в табл. 2.

Из представленной табл. 2 видно, что в группе преобладали пациенты, имеющие включенные дефекты челюстей 252 (38,65 %) кл.с. Наименьшее количество пациентов было с полным отсутствием зубов 4 (0,61 %) кл.с., и с отсутствием одного зуба 9 (1,38 %) кл.с.. Примерно в равных пропорциях встречались пациенты с дефектами зубных рядов на нижней и верхней челюсти соответственно – 298 (45,7 %) кл.с. и 350 (54,3 %) кл.с. Среди мужчин и женщин дефекты зубных рядов распределялись приблизительно одинаково, за исключением ситуаций с полным отсутствием зубов и отсутствием одного зуба, где количество мужчин соответственно в 3 и 2 раза превышало количество женщин. Отсутствие одного зуба на верхней челюсти также встретилось в два раза чаще у мужчин.

Вторую группу составили 46 пациентов с диагнозом: частичное или полное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти.

Диагноз «верхняя микро- и (или) ретрогнатия» ставили на основании данных анализа боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы. За основу брали значение следующих параметров:

1. A’ PNS – размер тела верхней челюсти (в норме 70% от длины переднего отдела основания черепа);

2.

У всех больных второй группы также отмечалось снижение межальвеолярного расстояния и отсутствие окклюзионных контактов. В зависимости от степени выраженности микрогнатии и соотношения верхней и нижней челюсти относительно друг друга, которые оценивались по данным (ТРГ), все пациенты второй группы были распределены на три подгруппы.

Первую подгруппу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было менее 5 мм, Wits-число составляло до –5 мм (норма ±1 мм).

Вторую подгруппу составили 15 пациентов (5 мужчин и 10 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 5 мм, Wits-число от –5 до –11 мм.

Третью подгруппу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более –11 мм, Wits-число от –11 мм и более.

В табл. 3 представлено распределение обследуемых пациентов по подгруппам.

Пациенты с полной атрофией альвеолярной и базальной кости в исследовании не участвовали.

Обследуемые пациенты также распределялись согласно предложенной В.Ю. Курляндским (1969) классификации приобретенных дефектов верхней челюсти, в основе которой положен принцип наличия или отсутствия зубов на верхней челюсти, что имело важное значение при планировании и конструировании ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Исходя из этой классификации, к I классу относят наличие опорных зубов на обеих половинах челюсти, ко II классу – наличие опорных зубов на одной стороне челюсти, к III классу – отсутствие зубов на челюсти и к IV классу – дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба. Данные представлены в табл. 4.
Таблица 4

Распределение больных в зависимости от сохранности зубов
на верхней челюсти (на основе классификации В.Ю. Курляндского)